| Ärztliche Behandlung |
Ja |
Nein |
Stoffwechselerkrankungen |
Ja |
Nein |
| Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? |
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Zuckerkrankheit(Diabetes) |
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| Wenn ja, wegen welcher Erkrankung? |
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Magen- und Darmerkrankung |
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Schilddrüsenerkrankung |
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| Heilpraktiker |
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Erkrankungen des Nervensystems |
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| Sind Sie bei einem Heilpraktiker in Behandlung? |
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Epileptiforme Anfälle |
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| Medikamente |
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Infektionskrankheiten |
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| Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? |
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Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B/C) |
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| Wenn ja, welche? |
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Tuberkulose |
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Chronische Erkrankung d. Atemwege, Husten, ... |
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Wurde bei Ihnen ein HIV-Test durchgeführt |
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| Allergien |
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Wenn ja, mit welchem Ergebnis? |
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| Sind Sie gegen bestimmte Materialien |
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Sonstiges (Diphtherie, Röteln, Mumps, etc.) |
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| oder Medikamente allergisch? |
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| Wenn ja, gegen welche? |
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Weitere Angaben |
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| Besitzen Sie einen Allergiepass? |
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Erkrankung Lunge, Niere,Prostata |
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Hatten oder haben Sie einen Tumor? |
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| Herzerkrankungen |
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Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? |
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| (Angeborener) Herzfehler |
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Rauchen Sie? |
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| Herzschwäche (Insuffizienz) |
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Leiden Sie unter Augenkrankheiten, |
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| Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien) |
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z.B. Grauer bzw. Grüner Star, Glaukom? |
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| Herzasthma, Angina pectoris, Herzinfarkt |
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Haben Sie Hautkrankheiten? |
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| Herzschrittmacher, Herzklappenfehler |
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Leiden Sie unter Würgereiz? |
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Leiden Sie unter Osteoporose und nehmen Sie |
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| Kreislauferkrankungen |
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deswegen Medikamente (z.B. Bisphosphonate)? |
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| Zu hoher Blutdruck |
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| Zu niedriger Blutdruck |
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Röntgen |
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| Zustand nach Schlaganfall |
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Wurden in den letzten 12 Monaten in einer anderen Praxis |
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| Gefäßprothesen |
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Aufnahmen im Kopf-Kiefer-Zahnbereich angefertigt? |
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| Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente |
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Wenn ja, bei welchem Arzt? |
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| ein? (z.B. Aspirin, Marcumar, Heparin) |
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Für Patientinnen: Schangerschaft |
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| Vegetative Erkrankungen |
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Sind Sie schwanger? |
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| Ohnmachtsanfälle |
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Wenn ja, in welchem Monat? |
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| Kopfschmerzen/Migräne |
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| Nehmen Sie Anregungs- o. Beruhigungsmittel? |
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Sonstiges
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